对于参与气道管理的临床医师来讲，建立通畅气道失败可致严重后果，由呼吸系统不良事件导致的死亡或缺氧性脑损伤是许多伤害性麻醉不良事件之一，困难气道仍然是日常麻醉工作中极具挑战性的临床情况。近日，皖南医学院第二附属医院的麻醉科团队成功完成了一例巨大甲状腺肿切除手术的麻醉工作。
患者女，83岁，因“发现颈部肿块40余年”入院，患者40余年前发现左侧颈部肿块，因无特殊不适所以一直未予处理，此后肿块逐渐增大。今年9月诊断为甲亢，口服丙硫氧嘧啶。专科检查：颈软，气管右偏，左侧甲状腺III度肿大。既往有高血压病史，口服尼群地平片。完善相关检查后拟在全麻下行“左侧甲状腺全切除术+左侧喉返神经探查术”。
左侧颈部巨大甲状腺肿
颈部CT示气管已经严重移位受压狭窄
在系统的术前评估后认定该手术麻醉最大的挑战为困难气道的管理。患者颈部巨大肿块压迫导致气管极度受压移位，并且严重狭窄，给人工气道的建立带来了很大的困难：（1）视屏喉镜只能窥探喉上结构，无法看见喉下被压迫气管的情况，即使导管越过声门也很难顺利向下置入；（2）临床上常用的快速诱导气管插管需要在全身麻醉状态下进行，而肌松剂使用后患者便无自主呼吸，如果在预充氧的时间内无法成功建立人工气道，患者的生命将遭受致命打击，而此时普通的面罩给氧也很难保证能安全过渡；（3）由于肿块已经有长达40年的时间，患者的气管长时间受压，使用肌松剂后气管会进一步塌陷甚至闭塞，可能会陷入连气管切开都无法拯救生命的绝境。因此，麻醉科团队在术前讨论中制定了保留自主呼吸的清醒插管来建立人工气道的方案。
使用超声评估气道
使用纤维支气管镜引导行气管插管
手术当日，患者进入手术室后建立静脉通道，予以心电监护及普通面罩吸氧，静脉泵注右美托嘧啶镇静，使用超声技术评估患者气道，找到环甲膜位置后行穿刺术并注入利多卡因行表面麻醉，然后使用麻醉喷枪在咽喉部喷利多卡因行表面麻醉。待镇静和表面麻醉起效后，将纤维支气管镜经一侧鼻腔置入达咽喉部，越过声门后继续寻找，在屏幕上可以清楚看见右偏且狭窄的气门，在镜头越过最狭窄的节段后将已经准备好的内径合适的气管导管沿着纤支镜置入气管内，连接呼吸机建立人工气道。在有效的镇静和表面麻醉下，全过程患者无痛苦面容及明显不适。而后在全身麻醉下外科团队成功完成手术，术后送至重症监护室观察治疗，一周后康复出院。
困难气道的管理一直是麻醉医师困惑和关注的重点，随着处理流程的不断改进及相关指南的进一步完善，困难气道的管理越来越规范，麻醉医师对困难气道的认识也更加深入。我科现已具备应对困难气道的相关先进设备，成立了专业的困难气道团队，有着成熟的处理流程及药物搭配方案，近几年成功完成了多次复杂的气道管理，为患者的生命保驾护航。（麻醉科 王雪飞/文 李江悦/摄 殷骏/审）
