2020年4月25日凌晨一点多，一位45岁男性因“间断性腹痛半月余加重一天”急诊入住我院消化内科。此患者半月前因饱食后出现上腹部疼痛，较剧烈，就诊于当地医院，行腹部立位平片及上腹部平扫CT等检查考虑“肠胀气”，给与“开塞露灌肠”好转后回家。
半月内患者反复上腹部不适感，但不剧烈，未特殊处理。入我院当天夜间，患者再次出现剧烈上腹痛，伴有大汗，就诊于当地医院行上腹部平扫CT提示：“胃窦部条形高密度影伴局部胃壁增厚，较前片比较，考虑异物可能性大，局部包裹可能”。患者遂转至我院就诊，以“胃内异物”收入消化内科，入院后仔细询问病史：患者否认进食异物，但诉平时进食速度较快(狼吞虎咽)。入院查体可见上腹部压痛明显；辅助检查：血常规白细胞近15×10^9/L，腹部立位平片未见明显穿孔或梗阻迹象。
患者入院第二天行胃镜检查，准备内镜下取异物，但是胃镜检查未见异物，可见胃窦幽门壁明显增厚（但表面粘膜光滑），十二指肠球部小弯侧可见一0.6cm大小溃疡灶，周边充血发红明显，于增厚胃窦处活检2块。抑酸护胃、抗炎治疗后患者腹痛明显缓解。
至此，结合病史、临床症状、胃镜检查结果，以十二指肠球部溃疡解释患者症状似乎也可以，那CT所示“胃窦高密度条形影”是怎么回事呢？床位医生张婷婷并没有放弃这点疑惑，汇报上级医生，科室讨论并积极联系影像科医生进行讨论：高度怀疑异物穿破胃壁可能。为避免漏诊，予以完善上腹部增强CT检查，并进行三维重建，结果提示肝胃间隙异物伴灶周包裹性积液，考虑异物穿破幽门进入并固定于肝胃间隙。结合患者饮食习惯，食物包裹了坚硬的鱼刺，鸡骨等不自觉的吞下很有可能，随着时间延长胃蠕动及食物推动可能将吞入的尖锐的异物推入胃壁内，而胃黏膜修复快，表面不见异物也能解释。遂请普外科会诊，建议手术治疗，此时胃窦病理结果已出无特殊异常，由普外科黄勇副主任主刀，腹腔镜精准定位，剖腹探查沿胃小弯侧手感触摸至幽门处扪及一5厘米长条形质硬物体，逐层切开见一长约5cm鱼刺由幽门小弯侧刺出胃壁外，取出异物，缝合修补胃壁。术后患者恢复良好。
消化道异物是比较常见的夜间急诊病例，通常情况下，绝大多数异物能顺利通过消化道，只有不到1%的异物会在胃肠道内引起临床症状，多数为异物粗大不易消化，引起胃肠道梗阻或者异物尖锐，刺破食管胃肠道粘膜引起出血穿孔等，而因尖长鱼刺刺破幽门小弯侧壁，固定于肝胃间隙引起包裹性积液则实属罕见。此患者如及早发现，通过胃镜就能取出异物，迁延半月，导致必须手术治疗。如果此次不进行手术，随着胃的蠕动，鱼刺进一步深入，有可能刺破肝脏引起严重后果。
一根鱼刺经历了半个多月、辗转三家医院，在我院消化内科、影像科、普外科共同努力合作下终于被识别并取出。一根“价值不菲”的鱼刺，作为临床医生应提高对本类疾病的认识，同时也提醒广大市民吃饭时需细嚼慢咽，尽量避免异物进入消化道。（消化内科 张婷婷/文 陈丽萍、汪荣龙/审）
