单纯弹簧圈栓塞破裂原始大脑后颈内动脉后交通段宽颈动脉瘤

就医指南

科室特色

来源：作者：admin发表时间：2022-07-18 16:58浏览次数：10081

基本信息

患者女性，65岁。因“突发头晕头痛1日，加重伴呕吐2小时”入院。患者家属代述患者1日前无明显诱因下出现头晕头痛不适，未予重视；2小时前患者头晕头痛加剧并伴有恶心呕吐，拨打120送至我院急诊。急查头颅CT：蛛网膜下腔出血。CTA提示：右侧后交通动脉瘤。急诊拟“1、右侧后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血；2、高血压3级”收住入院。

既往病史：高血压病史十余年，无规律口服苯磺酸氨氯地平，血压控制不详，入室血压188/92mmHg。

入院查体：神志嗜睡，精神萎靡，GCS评分：13分（E3V4M6），Hunt-Hess评分：3级。双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，直接、间接对光反射迟钝，颈亢，四肢肌力V级，肌张力正常，病理征阴性，脑膜刺激征阳性。

术前影像

急诊头颅CT：蛛网膜下腔出血。

急诊头颅CTA：右侧颈内动脉后交通段相对宽颈动脉瘤。

脑血管造影

入院后完善术前常规检查，急诊全麻下行脑血管造影术。证实为右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，后交通动脉起始段与动脉瘤关系密切，大小约7.3mm*6.4mm，瘤颈宽4.3mm，为相对宽颈动脉瘤。双侧原始大脑后动脉。

治疗策略

该动脉瘤为破裂动脉瘤，破裂口位于动脉瘤顶端，再次破裂出血风险极大，建议患者急诊手术治疗，提供开颅夹闭术及血管内介入两种治疗方案供家属选择。家属选择介入治疗方案，首选单纯弹簧圈栓塞，可以明显减少手术相关并发症，对于破裂动脉瘤是最佳选择。

此患者双侧胚胎大脑后动脉，由于后交通动脉起到重要的代偿作用，栓塞过程中不能对后交通有影响。而动脉瘤从后交通上发出，介入栓塞过程中弹簧圈可能会突出动脉瘤掉入后交通动脉中造成缺血风险。

如果使用支架辅助治疗，支架的摆放位置极为困难；
如果单纯的放在颈内动脉中，支架无法有效的覆盖瘤颈口；
如果从后交通动脉释放至颈内动脉，血管成角十分大，任何支架都无法有效打开；
如果从对侧入路经前交通翻山释放支架，手术难度较大同时术中风险较大。

多方面考虑决定单纯弹簧圈栓塞治疗。

因手术难度大，所以弹簧圈的选择尤为重要。此病例中弹簧圈的性能需要更能顺应动脉瘤的形态，堵住动脉瘤顶端的破裂口。其次需要填塞体积和填塞密度大的弹簧圈，可以做到致密栓塞降低复发率，对于患者来说填塞体积更大的弹簧圈可以减少治疗费用。最后需要在瘤颈口使用更精细的收尾弹簧圈进行收尾填塞，这样可以减少血流对动脉瘤的冲击降低复发率。综合考虑决定使用强生Galaxy水解脱弹簧圈和G3 Mini精细收尾弹簧圈。在治疗同时术中备选支架导管辅助及替罗非班行术中紧急抗血小板治疗。

术中拟用器械

6F 股动脉鞘
0.014" Synchro 2微导丝
0.017" Echelon-10微导管
Prowler Select Plus 支架微导管
6F 导引导管
Galaxy系列弹簧圈
Galaxy G3 Mini 精细收尾弹簧圈

手术过程

1、建立通路：6F 导引导管超选至右侧颈内动脉海绵窦段垂直段。

2、选择工作角度：根据3D重建选择工作角度，充分展开动脉瘤与载瘤动脉，并兼顾远端血管。

3、输送支架微导管：微导丝导引Prowler Select Plus支架微导管送入大脑中动脉备用。

4、弹簧圈微导管超选：根据3D影像，塑形弹簧圈微导管，路图指导下，Synchro 2微导丝引导Echelon-10微导管置入动脉瘤内。

5、填塞动脉瘤：首枚圈选择6mm*20cm Galaxy 3D弹簧圈稳定成篮，弹簧圈于动脉瘤内分布均匀，微导管头端稳定，后交通动脉瘤显影良好。继续填入5mm*10cm 、4mm*12cm 、3mm*6cm Galaxy弹簧圈，收尾圈选择一枚1mm*1cm Galaxy G3 Mini弹簧圈，术中造影判断动脉瘤栓塞满意，右侧后交通动脉始终保留完好。

6、回收支架微导管及弹簧圈微导管：经造影证实动脉瘤大部栓塞，瘤体不显影，确认弹簧圈解脱后，撤出栓塞微导管，回收Prowler Select Plus微导管，工作位及正侧位造影后结束手术。

术后造影：动脉瘤不显影，颈内动脉及后交通动脉显影良好。术毕，血管封堵器封堵股动脉穿刺点，穿刺点局部加压包扎，患者带管送ICU病房进一步治疗。术后观察患者双下肢末梢血运，行解痉、预防癫痫、补液对症治疗。

预后情况

术后6天头颅CT复查影像：

该病人术后给予间断腰椎穿刺7次，至血性脑脊液颜色淡黄，持续行解痉、扩容、预防癫痫等治疗，术后10日患者头痛及颈项部酸痛基本缓解，下床行走无不适。术后14日办理出院，嘱出院后继续口服降血压、抗癫痫及解痉药物，一个月后门诊复诊，三月后脑血管造影复查。

手术体会

动脉瘤性蛛网膜下腔出血后早期进行血管内治疗对于患者预后是有益的，栓塞术后可早期行抗血管痉挛治疗。介入术后早期行腰椎穿刺术或腰椎穿刺置管，早期释放蛛网膜下腔出血进行脑脊液置换有助于减轻血管痉挛，改善脑循环。
水解脱弹簧圈解脱方式稳定、可靠、不踢管，随机转点和顺应性贴合瘤壁，可达到更好的填塞效果。精细收尾圈柔顺性好，推送性能优越，适合破裂动脉瘤的栓塞，其中1mm*1cm微型圈更适合收尾使用。
对于本例原始大脑后动脉患者，后交通及大脑后属于必须保留的血管，而相对宽颈的破裂动脉瘤如果选择适当的弹簧圈进行裸栓治疗对患者是极其有益的，大大降低术后抗血小板治疗带来的出血风险以及长期的缺血风险，必要时可以选择双微导管技术以及微导管、微导丝血管保护技术。

术者简介

刘俊

外科学硕士，神经外科副主任医师，皖南医学院第二附属医院神经外科副主任，皖南医学院硕士研究生导师，医院高级卒中中心医疗主任。

安徽省科技厅评审专家，安徽省国资委评标评审专家库专家，安徽省医师协会神经修复专业委员会委员，安徽省老年医学会心身医学专业委员会委员。

第三届安徽省神经外科优秀青年医师称号获得者，入选院登峰计划第一层次骨干人才，获得院科技进步奖二等奖（独立）。发表学术论文10余篇(单篇最高影响因子17分），拥有实用新型发明专利2项。主持安徽省卫健委重点科研项目1项，主持皖南医学院校级重点科研项目1项，参与省级科研项目1项。研究方向：脑血管病及脑胶质瘤的临床和基础研究。

专业擅长：颅内动脉瘤、烟雾病、颈动脉狭窄和闭塞的血管内介入和显微外科治疗，神经系统肿瘤及颅神经疾病的诊治。

陈伟

皖南医学院第二附属医院，神经外科，主治医师。
2017皖南医学院硕士研究生毕业。
擅长：颅脑损伤、高血压脑出血及脑血管病的诊断和显微、微创手术治疗。