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一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写按照卫生部《病历书写基本规范》的要求，一律用蓝黑墨水、碳素墨水书写(指定用其他颜色墨水填写者除外)，内容要客观、真实、准确、及时、完整，规范，不得随意涂改。
三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
疾病名称必须按照国际疾病分类ICD-10标准命名填写，手术与 操作名称必须按照国际疾病分类手术与操作ICD -9 -CM-3中的标准填写。
五、病历中各类必备的知情同意书、入院记录、出院记录、死亡记录等医疗文书，必须由本院经治医师书写并签署全名。
六、病历具有严肃的法律性，具有重要的法律作用，其修订其内容必须按卫生部《病历书写基本规范》要求进行，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
七、入院记录应在患者住院后24小时内完成，由经治医师书写。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，一般患者的首次病程录要求在患者入院后8小时内完成。
八、病程记录是患者住院期间患者病情和诊疗过程的经常性、连续性的记录，由经治医师书写。轮转医师、进修医师、实习生书写的病程记录必须由本院的资质的医师及时签改。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 。
内科新病人入院后连续记录3天病程记录，外科手术患者术后连续记录3天病程记录。
九、对住院时间较长的患者，经治医师必须每月对其病情和诊疗情况进行阶段小结，自入院开始，每个月写1次阶段小结。转科记录可以代替阶段小结。
十、对转科患者转出科室应写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
外院转入本院的患者按新入院患者办理。
十一、出院(包括转院)记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
十二、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论必须在患者死亡后一周内完成。
十三、病历书写-律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
十四、病历既能客观反映医院管理水平和医疗质量，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料;同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量的主要依据;病历是具有法律作用的医疗文件，是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险理赔的证据。所以医院必须严格保管病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
十五、门(急)诊病历由患者方负责保管;急诊留观记录由急救中心负责保管;住院病历归档前由所在病区保管(住院期间由护办室保管，出院后由住院总医师或科秘书保管)，归档后的病历由病案管理室统一保管。
十六、出院归档前的病历应按归档病历顺序排列，所在科室应对归档前病历进行全面质量检查和评分。
十七、患者转科时其病历应由转出科室派专人送至转入科室:住院运行病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应当由病区指定本科室人员负责携带和保管。
十八、病案管理室根据卫生部《医疗机构病历管理规定》的文件要求受理患者本人或其代理人复印病历的申请。
十九、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
二十、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，应到主管部门(医务科)办理相关手续，病案管理室予以协助。
二十一、发生医疗纠纷时，医院相关部门应当在患者或者其代理人在场的情况下共同封存病历，封存的病历可以是复印件。封存的病历由主管部门(医务科)负责保管。
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