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1、服务项目 对高血压、糖尿病、银屑病等慢病患者开展队列管理；
2、服务内容
2.1制定随访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢病防治以及自身的诊断制定合理治疗方案，为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和随访计划。
高血压随访计划
2.2开展电话随访 结合患者的实际情况，为慢性病患者制出合理的饮食计划。对患者每天的饮食做出适当的指导，并长期跟踪、调整，使得慢病患者的饮食得以科学、合理的控制。
2.3提供健康教育根据慢性病的成因、类型、治疗、用药、心里、运动、康复等各种相关知识，为慢性病患者学习和了解慢性病相关知识提供健康教育支持。并通过健康教育让慢性病患者能够自我控制、纠正不良、不科学的生活习惯和危险因素，促进患者自觉的配合医生的治疗方案，更好的进行慢性病的治疗。
2.4开展慢病科普宣传 针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，健康先锋进社区活动，入户健康监测等活动，发放宣传材料。现已确诊的三种慢性病(高血压、糖尿病、银屑病)患者进行控制管理。
2.5建立慢病健康档案 实行规范管理，跟踪随访，详细记录。建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
3.服务流程
对2021年到2022年在我院住院出院的患者，开展电话随访，了解患者健康状况，并评估是否存在危急情况，是否需要紧急就诊；询问患者疾病情况以及生活方式，与患者一起制定生活方式改进目标，给予健康指导，病情控制良好者给予制定随访计划；控制不佳者给予宣教干预，指导门诊就诊或住院治疗，运利用慢病管理平台对患者建立健康档案。开展问卷调查，了解健康需求。定期开展慢病大讲堂，组织“健康先锋”进驻社区（平湖秋月小区），及慢病科普义诊活动，提高居民群众健康意识。
慢病服务流程
糖尿病筛查管理
4.联系方式：运用慢病管理平台互动沟通、电话、短信、线下面诊等方式和慢病患者进行联系、互动。
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