宣城市基本医疗保险按病种付费实施方案 （征求意见稿）
来源：未知作者：admin发表时间：2017-10-17 11:06浏览次数：3690
各县、市、区人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育委员会、物价局，各协议医疗机构：
根据《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》（皖政〔2015〕16号）、《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（皖政〔2015〕16号）、《安徽省城乡居民基本医疗保险统一保障待遇工作方案》（皖医改办〔2017〕1号）、省财政厅、省人社厅等四部门《关于加强基本医疗保险基金监管并做好控费考核评价工作的通知》（财社〔2017〕355号）的有关要求，建立激励与惩戒并重的有效约束机制，探索建立基本医疗保险基金对协议医疗机构的合理补偿机制，切实减轻参保人员医疗费用负担，加快推进以按病种付费的基本医疗保险支付方式改革，结合我市实际制定本方案。
第一条 实施范围：全市三级、二级、一级协议医疗机构。
第二条 病种范围及定额费用的核定（见附表1）。各县（市、区）可根据当地基本医疗保险基金收支情况自行制定当地协议医疗机构个别病种定额费用，并报市人力资源和社会保障局备案。
第三条 医保基金实行定额支付。实行定额支付的病种费用纳入对协议医疗机构的总额预付范围。结算病例实际发生基本医疗保险规定范围内的医疗费用超出病种定额标准的，超出部分由协议医疗机构承担；低于病种定额标准的，按定额标准支付。
第四条 对于没有走完临床路径且其实际住院费用少于该病种定额费用的1/2的病例，按普通住院结算。
第五条 对当次住院医疗费用超过定额2倍以上（不含2倍整）的“特殊病例”，其超过定额2倍以上部分的费用，医保基金可按50%追补给医疗机构，但追补的“特殊病例”须控制在该医疗机构年度内收治的按病种付费病例总数的5%以内。
第六条 患者办理入院手续时先按医院相关规定预交部分住院费用，出院时根据实际住院费用按规定的支付比例进行即时结算，多退少补。
第七条 职工基本医疗保险个人自付比例为:在职参保人员在三级医院个人自付20%，二级医院个人自付15%，一级医院个人自付10%，退休人员分别少自付2%。其中，慢性肾衰血液透析个人少自付5%。
第八条 城镇居民基本医疗保险个人自付比例为:在三级医院个人自付40%，二级医院个人自付30%，一级医院个人自付20%。其中，慢性肾衰血液透析个人少自付5%。
第九条 患者在一次住院过程中同时实施并完成三个及以下定额付费病种诊疗的，医保基金支付按照费用较高病种的定额标准加上其余病种的50%定额标准给予支付。
第十条 按照即时结报管理流程，先由协议医疗机构为患者垫付医保补偿款，再由医保经办机构定期审核后支付给协议医疗机构。
第十一条 按病种住院不设置起付标准、分段比例个人自付及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的个人先自付费用。
第十二条 确保患者对按病种付费的知情权。协议医疗机构应将本院实行按病种结算的疾病名称、收费及定额标准等进行公示，并做好宣传解释工作。
第十三条 参保人因患按病种付费病种住院治疗时，协议医疗机构应规范医疗诊疗行为，提高医疗质量，确保治疗效果。协议医疗机构要严格审查与确认患者参保身份及病种是否符合按病种付费范围，对不符合按病种付费患者要做好政策解答工作；对经过确诊符合病种结算的住院患者，要及时与患者签订《基本医疗保险按病种付费告知书》（附件2）。《基本医疗保险按病种付费告知书》由医疗保险经办机构统一印制。
第十四条 对在诊疗过程中出现的特殊情况，确需退出按病种付费的病例，须由院医保办组织院内专家组审核后，报医保经办机构备案，并需及时告知患者，且做好政策解答工作。退出按病种付费的病例须控制在该医疗机构年度内收治的按病种付费病例总数的8%以内。
第十五条 凡是发生下列情况之一，医保基金全额拒付医疗机构垫付的报销款。情节严重的，取消协议医疗机构资格。
1.协议医疗机构因实行按病种收费而推诿患者；
2.以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由，对符合按病种付费的患者不执行按病种付费结算政策；
3.无故缩短患者住院时间、减少病种临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容，损害患者利益；
4.串换诊断或分解住院、分解医药费用等方式，套取和骗取医保基金，损害病人利益；
5.将定额范围内的医药费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、院外检查等方式转嫁给患者，增加患者负担；
6.拒收、推诿重症病人或将重症患者分解出院、提前出院，损害病人利益或增加医保基金支出。
第十六条 同一患者在15天内，以同一诊断再次住院，经医保经办机构认定，属未执行完临床路径，未达到临床治愈标准而出院者，其再次住院的费用由首次接诊住 院的医院全部承担。
第十七条 定点医疗机构本年度内符合按病种付费的患者全年外转病人不得超过年度内收治的按病种付费病例总数的15%，超出病例的按病种定额费用全额扣除。
第十八条 本方案自2018年1月1日起实施，由市人力资源和社会保障局负责解释。
附件1：基本医疗保险按病种付费定额标准一览表
附件2：基本医疗保险按病种付费告知书
宣城市人力资源和社会保障局 宣城市财政局
宣城市卫生和计划生育委员会 宣城市物价局
2017年9月20日
